やまざき医院

  1. 現在のご病気についておたずねします。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
  3. 予防接種、各種検査・検診のご希望はお電話での予約をお願いいたします。
 
以下にご記入ください
お名前(必須)  記載例:山田 太郎 (姓と名の間に空白)
フリガナ(必須) 記載例:ヤマダ タロウ (姓と名の間に空白)
 性別(必須)  男性  女性
受診歴   初めて 受診したことがある →IDがわかれば以下にご記入ください
 ID   記載例:987654
 生年月日(必須)    年  月  日
 年齢(必須)    歳
 ご住所(必須)  
メールアドレス(必須)   記載例:abc@defgh.com
  (再度入力)
電話番号(必須)    記載例:0262762700(ハイフンなし 連絡の取れる連絡先) 
体温    ℃
 新型コロナウイルス感染症が疑われる履歴(必須)  渡航歴あり   県外移動歴あり   新型コロナウイルス感染症患者または関係者 味覚/嗅覚障害あり  その他疑い症状あり すべてなし
 保健所相談有無  なし あり
 アレルギー/禁忌薬(必須)   なし あり  →あれば原因物質や薬品名/症状を以下にご記入ください
  アレルギー/禁忌薬(具体的に)   
記載例:卵でじんま疹、アムロジンで動悸が出る。
これまでかかった病気(必須)  なし あり  →あれば病名/発症日を以下にご記入ください
  これまでかかった病気(具体的に)  
記載例:虫垂炎手術2008年。糖尿病/2010年〜内服中。
 いつからどんな症状ですか(必須)  
記載例:1月23日から咳と痰。24日から腹痛。25日から嘔吐と下痢。
 その他症状  咳 頭痛 倦怠感 痰がらみ くしゃみ 鼻汁 鼻閉 咽頭痛 腹部症状(嘔吐・下痢など) その他症状なし
 周囲に感染症  インフルエンザ 溶連菌 マイコプラズマ 胃腸炎 その他の感染症 周囲に感染症なし
問合せ種別(必須) 受診希望
ご相談
その他
追記事項をご入力ください  
 ご確認ください(必須)  ●この問診票は当日の診療時間内に限り有効です。
 ●お手数でも送信後にお電話をお願いいたします。
 ●追って医院から電話で受診のご案内をいたしますが、万が一来ない場合にはお知らせください。
上記確認しました

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。