やまざき医院

  1. 病状に変化ない場合の問診票です。
  2. 来院時、保険証・高齢受給者証・お薬手帳をお持ちください。
  3. 予防接種、各種検査・検診のご希望はお電話での予約をお願いいたします。
 
以下にご記入ください
お名前(必須)  記載例:山田 太郎 (姓と名の間に空白)
 性別  男性  女性
 ID(必須)   記載例:987654
 年齢    歳
メールアドレス(必須)   記載例:abc@defgh.com
  (再度入力)
携帯番号(必須)    記載例:09012345678(携帯番号 または 連絡の取れる連絡先) 
体温    ℃
 新型コロナウイルス感染症が疑われる履歴(必須)  渡航歴あり   県外移動歴あり   新型コロナウイルス感染症患者または関係者 味覚/嗅覚障害あり  その他疑い症状あり すべてなし
お薬のご希望(必須) 前回と同じ薬をご希望
変更をご希望(下記にご記入ください)
その他 (下記にご記入ください)
追記事項をご入力ください  
 ご確認ください(必須)  ●この問診票は当日の診療時間内に限り有効です。
 ●医院では準備してお待ちいたしますので、診療時間内にお越しください。
 ●投与制限により、お薬のご希望に添えないこともあります。
 ●患者様以外の方による目的外利用はお断りします。
上記確認しました

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。