問診票フォーム
やまざき医院
このフォームに現在の症状についてご入力ください。
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時間短縮、感染対策のため可能な限り入力をお願いします。
以下にご記入ください
お名前
(必須)
記載例：山田 太郎 （姓と名の間に空白）
フリガナ
(必須)
記載例：ヤマダ タロウ （姓と名の間に空白）
性別
(必須)
男性
女性
受診歴
初めて
受診したことがある →IDがわかれば以下にご記入ください
ID
記載例：987654
生年月日
(必須)
-
1900
1901
1902
1903
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日
年齢
(必須)
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117
118
119
120
歳
ご住所
(必須)
〒
住所
保護者名
（小児は必須）
記載例：山田 花子 （姓と名の間に空白）
メールアドレス
(必須)
記載例：abc@defgh.com
（再度入力）
携帯番号
(必須)
記載例：09012345678（携帯番号 または 連絡の取れる電話番号）
体温
-
33.0以下
33.1
33.2
33.3
33.4
33.5
33.6
33.7
33.8
33.9
34.0
34.1
34.2
34.3
34.4
34.5
34.6
34.7
34.8
34.9
35.0
35.1
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35.7
35.8
35.9
36.0
36.1
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36.3
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36.7
36.8
36.9
37.0
37.1
37.2
37.3
37.4
37.5
37.6
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37.8
37.9
38.0
38.1
38.2
38.3
38.4
38.5
38.6
38.7
38.8
38.9
39.0
39.1
39.2
39.3
39.4
39.5
39.6
39.7
39.8
39.9
40.0
40.1
40.2
40.3
40.4
40.5
40.6
40.7
40.8
40.9
41.0
41.1
41.2
41.3
41.4
41.5
41.6
41.7
41.8
41.9
42.0以上
℃
お車の名前・色・ナンバー
(必須)
車で行く→お車の名前
色
ナンバー
車で行かない
アレルギー／禁忌薬
(必須)
なし
あり →あれば原因物質や薬品名／症状を以下にご記入ください
アレルギー／禁忌薬（具体的に）
記載例：卵でじんま疹、アムロジンで動悸が出る。
これまでかかった病気
(必須)
悪性腫瘍
慢性呼吸器疾患COPD 等
慢性腎臓病
心血管疾患
脳血管疾患
喫煙歴
高血圧
糖尿病
脂質異常症
肥満BMI３０以上
臓器の移植
免疫抑制剤・抗癌剤使用
その他→あれば以下にご記入ください
すべてなし
これまでかかった病気（具体的に）
記載例：虫垂炎手術2008年。糖尿病/2010年～内服中。
いつからどんな症状ですか
(必須)
記載例：1月23日から咳と痰。24日から腹痛。25日から嘔吐と下痢。
その他症状
咳
頭痛
倦怠感
痰がらみ
くしゃみ
鼻汁
鼻閉
咽頭痛
呼吸困難
腹部症状（嘔吐・下痢など）
その他症状なし
周囲に感染症
コロナ
インフルエンザ
溶連菌
マイコプラズマ
胃腸炎
その他の感染症
周囲に感染症なし
新型コロナ検査について
検査してない
自己検査陽性だった（検査した日を記載してください）
ご家族等が陽性と診断されている（お名前、診断日、医療機関名を記載してください）
その他
お子様の処方薬剤の形態
錠剤希望
散剤希望
その他 体重
ｋｇ
ご希望の薬局
追記事項をご入力ください
添付ファイル
ご確認ください
(必須)
●この問診票は当日の診療時間内に限り有効です。
●追って医院から電話で受診のご案内をいたしますが、もし来ない場合にはお知らせください。
●患者様以外の目的外利用をお断りします
上記確認しました
個人情報の取扱いについて
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
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